Les ruptures de l’alliance de travail

Malgré tous nos efforts pour favoriser l’alliance thérapeutique, des accrocs relationnels peuvent survenir au cours d’un accompagnement.

En réalité, non seulement ils peuvent survenir, mais ils surviennent quasiment inévitablement tôt ou tard.

Safran & Kraus (2014) vont jusqu’à écrire qu’il est rare de passer deux séances sans le moindre point de tension mineur.

Ces tensions ou malentendus font partie intégrante du processus relationnel.

Elles peuvent être provoquées par une remarque du thérapeute qui blesse involontairement le patient, par un moment d’incompréhension, une tentative d’argumentation face à un désaccord etc.

Types de rupture de l’alliance

On distingue :

• Les micro-ruptures : petits couacs ou frottements passagers
• Les macro-ruptures : rupture franche de l’alliance, par exemple une session qui se termine mal, ou le patient qui exprime un fort reproche.

Il est crucial de ne pas nier ou minimiser ces difficultés relationnelles.

Les travaux de Safran et Muran (2000) ont montré que les thérapeutes ne repèrent pas toujours les ruptures d’alliance quand elles se produisent, peut-être par inconfort ou inattention.

Ce qui est problématique car une rupture non résolue est associée à une baisse durable de l’alliance de travail, à une efficacité thérapeutique diminuée, et à un risque accru d’abandon prématuré de la thérapie.

Au contraire, savoir reconnaître et réparer ces incidents peut non seulement restaurer l’alliance, mais aussi la renforcer par la suite.

Notion d’expérience émotionnelle correctrice

Traverser et surmonter une difficulté relationnelle ensemble peut devenir une expérience positive pour le patient.

Cela lui montre qu’il est possible de gérer un conflit de façon saine, sans que la relation ne se brise.

On parle d’expérience émotionnelle correctrice (Alexander & French, 1946; Safran & Segal, 1990) lorsque le patient vit avec le thérapeute un dénouement différent et plus satisfaisant que ce qu’il a pu connaître dans d’autres relations.

Par exemple, si habituellement le patient évite toute dispute par peur d’être rejeté, le fait qu’il y ait eu une tension puis une réconciliation avec le thérapeute peut constituer un apprentissage relationnel extrêmement précieux.

Toute relation a un historique de tensions/ruptures et de réparations.

D’ailleurs, on peut voir un parallèle avec la théorie de l’attachement : dans la relation parent-enfant, les ruptures et désaccordages sont fréquents.

Ce qui permet à l’enfant de développer un attachement sécure, c’est la répétition d’efforts de réparation réussis après ces ruptures.

Ce principe est le même en thérapie : l’alliance ne se définit pas par une perfection sans heurts, mais par la capacité à réajuster la relation lorsqu’un écart se creuse.

Ce qui compte, ce n’est pas d’accompagner parfaitement sans jamais rencontrer de problème, mais de savoir proposer un processus de réparation relationnelle face aux difficultés.

3 compétences pour réparer l’alliance

J’ai modélisé 3 étapes et principes pour gérer les ruptures d’alliance de manière constructive :

1. Repérer les signes de rupture

La première compétence est de détecter précocement qu’un problème relationnel est en train de se jouer.

Il existe des marqueurs de rupture typiques, identifiés par Safran et ses collègues :

• Les marqueurs de retrait : le patient devient silencieux soudainement, ou ne répond que par des monosyllabes, son discours perd en énergie ; il peut aussi changer abruptement de sujet pour éviter un thème, ou au contraire se mettre à suivre scrupuleusement les instructions du thérapeute de façon un peu mécanique et distante (signe qu’il n’y a plus d’engagement émotionnel).
• Les marqueurs de confrontation : le patient exprime de l’irritation, de la contrariété, fait des reproches ou des remarques cinglantes envers le thérapeute ; cela peut être direct (p.ex. « vous ne comprenez pas ce que je dis ») ou indirect/verbalement atténué mais avec une agressivité perceptible.

Ces réactions peuvent être subtiles ou brèves, mais elles indiquent un malaise.

Détecter une rupture implique d’être attentif à tous les signaux faibles, tant chez le patient qu’en soi.

Observer le langage du corps

Le conseil que je donne est souvent de prêter attention, moins à l’habillage de l’échange (le langage des mots), qu’à l’ossature de l’interaction : le langage des comportements, des attitudes et postures.

Autrement dit, si on mettait le son en mute, est-ce qu’on voit le patient se tourner vers le thérapeute ou s’en éloigner (par le regard, la gestuelle)

Est-ce qu’il y a un rapprochement ou un éloignement dans la connexion à ce moment précis ?

Le thérapeute doit donc faire preuve d’une grande pleine conscience interpersonnelle : rester attentif non seulement au contenu de ce que dit le patient, mais aussi au processus de l’échange (ton, rythme, posture).

Ce sont ces micro-mouvements relationnels qu’il faut savoir repérer.

Les interdits implicites

Le comportement du patient nous dit des choses qu’il ne peut pas exprimer par la précision du langage verbal.

Son comportement contribue à créer un mode d’emploi sur comment interagir avec lui.

Et dans ce mode d’emploi figurent les « interdits implicites ».

Si à chaque fois que l’on aborde un sujet, il l’évite, s’agace ou met en échec l’exploration du sujet.

Il nous dit en creux que ce sujet est délicat et qu’il est préférable de ne pas l’aborder.

Si, à chaque fois que le thérapeute touche (même délicatement) à un point sensible, le patient esquive ou se braque, il y a fort à parier qu’il a mis une barrière pour protéger cet endroit vulnérable.

Exemple : A chaque fois que le professionnel demande au patient ce qu’il pourrait faire face à cette situation, le patient a un mouvement de plainte agressive et évite le sujet. Le professionnel peut apprendre par cette réponse désagréable à éviter les questions centrées sur la responsabilisation et l’exploration des marges de manœuvre.

Repérer cela permet d’éviter 2 pièges :

• Ne pas insister maladroitement là-dessus sans précautions.
• Ne pas non plus éviter le sujet en apprenant implicitement à le mettre sur la liste rouge.

Ce qui peut être utile est d’ouvrir une troisième voie : la possibilité de méta-communiquer sur la dynamique présente.

Exemple : « Lorsqu’on aborde ce sujet, j’ai eu l’impression que vous étiez plus en retrait. Certains sujets sont parfois plus difficiles que d’autres à ouvrir, je veux m’assurer que vous restiez dans votre fenêtre de ce qui est ok et confortable pour vous. Accepteriez-vous de me partager ce que cela vous a fait d’ouvrir ce sujet ? »

Les signaux internes du professionnel

Enfin, le thérapeute gagnera à être attentif à ses propres réactions internes.

Nos émotions vis-à-vis du patient sont de précieuses sources d’information – à utiliser avec discernement, bien sûr, mais ne pas les ignorer.

Souvent, notre ressenti peut nous indiquer qu’une rupture se profile.

Par exemple, si le thérapeute commence à se sentir irrité, ennuyé ou anxieux, ces émotions peuvent donner des informations sur le patient et la dynamique relationnelle.

2. Comprendre et modéliser la difficulté

Une fois qu’on a repéré qu’il y a un problème d’alliance, il est important de prendre du recul pour analyser ce qui se passe.

Eventuellement en différé, après la séance, si l’on ne peut pas sur le moment.

Il est souvent difficile de mettre du sens sur ce qui se passe en direct, à chaud.

Souvent cela demande de prendre un temps de réflexion dans l’après-coup.

L’inconfort avec lequel on quitte la séance invite à comprendre ce qui s’est joué dans la relation.

Le professionnel expérimenté passe plus vite de la rumination à la réflexion constructive.

Analyse fonctionnelle

Une des étapes de l’accompagnement consiste à aider le patient à comprendre et modéliser les facteurs qui causent, maintiennent ou amplifient ses difficultés.

Cela permet ensuite de cibler les causes du problème et de repérer les marges de manœuvres possibles.

Cette étape porte plusieurs noms : formulation de cas, analyse fonctionnelle ou conceptualisation de cas.

L’idée géniale du Docteur Jacqueline Persons est la suivante.

Lorsqu’un obstacle relationnel entrave la thérapie, alors cet obstacle devient lui-même la priorité de la thérapie.

C’est en quelque sorte appliquer à la relation thérapeute-patient la même démarche qu’on appliquerait à n’importe quel problème apporté par le patient : on explore ce qui ne va pas (et ce qui fonctionne), on cherche des solutions ensemble, on teste de nouvelles façons d’interagir.

Cette approche collaborative de la réparation consolide l’alliance et redonne un élan au processus d’accompagnement.

Repérer les contributions de chacun

Le professionnel essaye de distinguer ce qui relève :

• du patient (son histoire, ses insécurités, son style relationnel)
• du professionnel (sa manière de communiquer, ses éventuelles erreurs ou oublis, son propre style relationnel)
• de l’interaction entre les deux (comment la réaction de l’un facilite la réaction de l’autre)

Peut-être que le thérapeute a appuyé sans le vouloir sur une zone sensible du patient (par ex, en parlant d’un sujet qui ravive une honte) – c’est la contribution du thérapeute.

En réaction, le patient s’est fermé et a envoyé un message d’irritation – c’est la contribution du patient.

Et ainsi, chacun a pu renforcer le malaise de l’autre, alimentant un cercle vicieux relationnel.

Ce genre de schéma peut être décortiqué.

Autre exemple : un thérapeute directif avec un patient à l’attachement plutôt évitant pourrait créer une distance de plus en plus grande – c’est leur combinaison spécifique qui génère la difficulté.

Mieux comprendre l’autre

Le conflit est une opportunité de mieux comprendre l’autre.

En interagissant avec nous, le patient nous donne à voir un échantillon de comportements et de postures relationnelles qu’il a potentiellement avec le monde extérieur.

Le matériau relationnel qu’il nous amène dans la relation thérapeute-patient est une excellente source d’informations.

Il n’y a donc pas à se braquer, à s’agacer du fait que ce patient ne fonctionne pas comme le patient idéal qu’on aimerait.

Il s’agit plutôt de saisir cet inconfort comme une opportunité de comprendre son fonctionnement.

Comprendre les besoins psychologiques

Le conflit ou la tension révèle souvent qu’un besoin psychologique a été menacé.

Il est donc important de se demander ce que notre patient valorise, et qu’il ne parvient pas à dire autrement que par une posture de retrait ou d’agacement.

Cela revient à chercher à comprendre la fonction de la réaction du patient.

Qu’est-ce que cette rupture signifie pour lui, qu’est-ce qu’elle dit de ses besoins non satisfaits et de sa carte interprétative ?

Parfois, cette étape de modélisation peut bénéficier d’une mise en commun avec le patient : on peut très bien penser à voix haute avec lui, en disant par exemple : 

« Je me demande si je n’ai pas été trop vite sur ce sujet et que je suis passé à côté de quelque chose d’important pour vous ? ».

Mais si le moment n’est pas opportun (patient trop sur la défensive), le thérapeute peut d’abord réfléchir de son côté, éventuellement en en parlant en supervision avec un collègue, pour clarifier la situation avant de la rouvrir avec le patient.

Modéliser ce qui fonctionne

Une dernière chose importante est de se rappeler de prendre en compte les ressources et les interactions vertueuses, pas seulement les interactions qui dégradent l’alliance.

Nous avons souvent tendance à repérer ce qui dysfonctionne pour le corriger.

Il est souvent plus rare de repérer ce qui fonctionne bien pour le renforcer.

3. Intervenir et réparer la rupture

C’est l’étape décisive : comment adresser la difficulté de manière à restaurer l’alliance ?

Ce qui fait réparation dans une relation est souvent l’envoi d’un véritable signal de considération à l’endroit blessé.

Que le message envoyé signale « J’ai vu, j’ai entendu et je prends en compte cela ».

Deux grands canaux d’intervention sont possibles, et parfois complémentaires :

• Une approche directe/explicite : parler ouvertement de la difficulté.
• Une approche indirecte/implicite : adresser la difficulté en sous-marin, sans nécessiter de l’aborder explicitement.

1. Intervention directe

Nous invitons souvent nos patients à méta-communiquer dans leur relation.

C’est à dire à parler de la relation elle-même, plutôt que des sujets en dehors, pour permettre un réajustement relationnel plus harmonieux.

Cependant, le professionnel n’a pas toujours l’idée de méta-communiquer sur la relation patient-thérapeute face à des dynamiques qui altèrent les processus thérapeutiques.

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On parle d’intervenir “sur la relation elle-même” : le thérapeute exprime qu’il a remarqué un malaise et propose d’y réfléchir avec le patient.

Par exemple : « J’ai le sentiment qu’on s’est un peu perdus en route dans ce qu’on faisait, je me demande comment vous l’avez vécu de votre côté ? »

Ou encore : « J’ai remarqué que vous avez cessé de parler tout à l’heure quand j’ai abordé la question du travail. Je crains d’avoir touché un point délicat sans m’en rendre compte. Peut-être pourrions-nous en discuter afin de trouver la meilleure façon d’aborder ce sujet ? ».

On explicite le problème pour permettre à chacun de le comprendre et de le résoudre ensemble.

C’est une démarche de méta-communication, c’est-à-dire de communication sur la communication et la relation en cours.

La méta-communication c’est le fait de « rendre explicites par le langage les mouvements implicites ou inconscients de la relation ».

Il s’agit de porter à la conscience ce qui se joue entre le patient et le thérapeute, pour pouvoir le travailler ouvertement plutôt que de le laisser agir en souterrain.

Cette méthode demande du tact et quelques prérequis :

• Observer clairement les faits (ce qui s’est passé) et savoir les décrire sans jugement
• Oser franchir le pas d’en parler (ce n’est pas facile, car cela implique d’admettre qu’il y a un problème et de se rendre vulnérable aussi en tant que thérapeute)
• Instaurer un climat non défensif et collaboratif lors de la discussion – le patient ne doit pas se sentir accusé, mais bien invité à comprendre ensemble, au service de sa thérapie.

Le ton à utiliser est crucial : il doit manifester la bienveillance et le souci de résoudre le problème pour le bien du patient, et surtout pas le reproche ou la blessure d’ego du thérapeute.

J’insiste sur l’importance de présenter la résolution comme un processus collaboratif, où la rupture n’est pas vue comme la faute de l’un ou de l’autre, mais comme une difficulté commune à surmonter ensemble.

Par exemple : « On dirait qu’on est bloqués tous les deux à cet endroit, essayons de comprendre ensemble ce qui coince ».

Cela permet au patient de ne pas vivre la situation dans la honte ou la solitude, mais d’avoir le sentiment d’être accompagné même dans la réparation de la relation.

Lors de cette conversation, le thérapeute veillera à adopter un langage responsabilisant pour lui-même : parler en je de son observation (« je ressens que… », « j’ai remarqué que… ») plutôt que d’attaquer en « tu » (« tu es distant… »).

Il s’appuiera sur des faits concrets et actuels (« vous avez baissé les yeux quand j’ai dit X ») plutôt que des généralisations floues (« vous êtes toujours dans la retenue »).

L’idée est d’explorer avec curiosité, pas d’imposer une interprétation toute faite.

Si le patient, malgré ces précautions, n’est pas réceptif sur le moment, le thérapeute peut temporiser et signifier que la porte reste ouverte pour en reparler plus tard.

Cette démarche peut désamorcer beaucoup de malentendus avant qu’ils ne s’aggravent.

Elle montre au patient que la relation elle-même a le droit d’être discutée, qu’elle fait partie intégrante du travail thérapeutique.

2. Intervention indirecte

Dans certains cas, aborder de front la rupture peut être trop menaçant pour le patient “à chaud”.

Le thérapeute peut alors choisir une approche plus implicite, en travaillant sur le fond sans forcément verbaliser immédiatement le problème.

Par exemple, s’il voit que mentionner le malaise rend le patient encore plus inconfortable (rougissement, nervosité accrue), il peut plutôt renforcer la sécurité de manière indirecte : changer légèrement de sujet pour revenir à un terrain plus sûr, faire preuve d’une empathie marquée sur ce que le patient exprime, montrer qu’il n’est pas vexé par l’attitude du patient (garder une attitude posée et accueillante).

L’idée ici est de réparer par les actes sans forcément analyser verbalement tout de suite.

Cela peut permettre au patient de se rassurer progressivement (par exemple, le thérapeute continue d’être aimable et impliqué, ce qui prouve que la relation tient bon malgré la tension).

Puis, une fois la confiance un peu restaurée, le thérapeute pourra éventuellement revenir plus tard sur l’incident pour en discuter à froid, ou bien considérer que l’incident est clos si tout est rentré dans l’ordre.

L’approche indirecte inclut aussi la possibilité de différer le moment où l’on aborde la difficulté : parfois, la patience paie, surtout si le patient a un style où l’expression directe est difficile (personnalité évitante, par ex.).

Le thérapeute peut se dire : « Je sens qu’il y a eu un accroc, mais je vais d’abord consolider d’autres aspects et j’y reviendrai plus tard quand le patient sera prêt. »

Attention toutefois à ne pas tomber dans l’évitement systématique : différer, oui, mais ne pas enterrer le problème indéfiniment. C’est un dosage fin entre trop tôt et trop tard.

L’intelligence émotionnelle du professionnel

Quoi qu’il en soit, réparer une rupture demande du sang-froid au thérapeute.

Il doit être capable de composer avec ses propres affects dans ces moments potentiellement délicats.

S’il se sent blessé ou mis en échec, il doit le reconnaître en lui mais ne pas laisser son émotion guider impulsivement sa réaction sur le moment.

L’intelligence émotionnelle du professionnel est un facteur clé : Safran et Muran notent que c’est la capacité du thérapeute à tolérer et contenir des affects négatifs sans que la relation ne se rompe qui permet justement de traverser ces crises.

En restant présent, calme et ouvert, le thérapeute offre un “contenant” suffisamment solide pour que le patient puisse, lui, exprimer éventuellement sa colère ou sa peine sans crainte de détruire le lien.

Cela peut être un moment très puissant où le patient fait l’expérience qu’on peut tout dire (y compris son mécontentement) sans être rejeté.

Il faut également tenir compte des différences individuelles dans la manière de gérer ces difficultés.

Par exemple, le style d’attachement du patient influence sa façon de réagir en cas de rupture.

Un patient à l’attachement sécure aura plus de facilité à verbaliser ce qui ne va pas et à entendre la tentative de réparation, tandis qu’un patient à l’attachement insécure évitant aura tendance à se refermer et minimiser le problème, ou qu’un patient à l’attachement anxieux pourra éprouver des affects très intenses et craintifs lors de la rupture.

Le thérapeute devra ajuster son intervention en fonction : peut-être être plus rassurant et explicite avec l’un, plus doux et progressif avec l’autre, etc.

L’important est de maintenir le message que « la porte reste ouverte pour en parler quand vous le pourrez, je suis là et je ne vous en veux pas ».

Le mot de la fin

Souvent, après une réparation réussie, la relation repart sur des bases encore plus solides qu’avant, car patient et thérapeute ont accru leur connaissance mutuelle et leur confiance.

Le patient a pu vérifier qu’il peut exprimer un désaccord ou montrer sa vulnérabilité sans être rejeté – expérience parfois nouvelle pour lui.

Ainsi, chaque micro-rupture n’est pas qu’un risque pour l’alliance, c’est aussi une opportunité d’apprentissage relationnel et de renforcement du lien.

Joran Farnier

Psychologue, enseignant, formateur

Passionné par la psychologie, j’ai fondé l’Institut de Psychologie Positive Appliquée pour faire le pont entre les recherches et la pratique de terrain.

Nous formons les professionnels de l'accompagnement pour leur permettre d'exercer avec plus de clarté, d'efficacité et de confort dans un métier complexe.

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